Esta práctica cubre la identificación de la información necesaria para documentar la atención médica de emergencia en un sistema de registro de pacientes electrónico y sin papel que está diseñado para mejorar la eficiencia y la rentabilidad. Esta práctica es una vista de los elementos de datos para documentar los tipos de información médica de emergencia que deben incluirse en el registro médico electrónico. El registro resumido del paciente y los conjuntos de datos derivados se describirán por separado de esta práctica. Como vista del expediente médico electrónico, la información presentada se ajustará a la estructura definida en otras normas ASTM para el expediente médico electrónico. 1.3 Esta práctica tiene como objetivo ampliar las Guías E 1239 y F 1629 y los formalismos descritos en las Prácticas E 1384 y E 1715. Esta práctica detalla el uso de elementos de datos ya establecidos en estas normas y otras pautas nacionales para su uso durante la documentación de atención de emergencia en en el campo o en una instalación de tratamiento y los coloca en el contexto de los modelos de objetos para atención médica en la Práctica E 1384 que será el vehículo para los estándares de comunicación para datos de atención médica. Los elementos de datos y los atributos a los que se hace referencia en esta práctica se basan en directrices nacionales siempre que estén disponibles. Las definiciones de EMS se basan en las generadas en la conferencia de consenso de EMS anterior patrocinada por NHTSA y en el grupo de trabajo F 30.03.03 de ASTM sobre Sistemas de información de gestión de EMS. Las definiciones del Departamento de Emergencias (ED) se basan en los Elementos de Datos para Sistemas de Departamentos de Emergencias (DEEDS) distribuidos por los Centros para el Control de Enfermedades en junio de 1997. Las definiciones de alta hospitalaria se basan en las recomendaciones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). para el pago de Medicare y Medicaid y del Departamento de Salud y Servicios Humanos para el Conjunto Uniforme de Datos de Alta Hospitalaria. Debido a que la tendencia actual es almacenar datos como texto, los códigos para los valores de los atributos se han determinado como innecesarios y, por lo tanto, se eliminan de este documento. El proceso ASTM permite que los elementos de datos se actualicen a medida que cambia el consenso nacional. Cuando no existan guías nacionales o profesionales, o cuando haya un conflicto en las guías existentes de EMS, ED, hospital u otras guías, el comité recomendará un proceso para resolver el conflicto o una explicación del conflicto dentro de cada guía. Esta práctica refuerza los conceptos establecidos en la Guía E 1239 y la Práctica E 1384 de que la documentación de la atención en todos los entornos debe ser fluida y realizarse bajo un conjunto común de preceptos utilizando una estructura de registro lógica común y terminología común. La historia clínica electrónica se centra en el paciente. En particular, el registro del paciente basado en computadora tiene como objetivo garantizar que el documento de datos incluya: La ocurrencia de la emergencia, Los síntomas que requieren tratamiento médico de emergencia y las posibles complicaciones resultantes de condiciones preexistentes, La evaluación/diagnóstico médico/mental establecido, El tratamiento prestado, y El resultado y disposición del paciente después del tratamiento de emergencia. El registro médico electrónico consta de subconjuntos de datos para el paciente de emergencia que han sido capturados por diferentes proveedores de atención en el momento del tratamiento en el lugar y en el camino, en el departamento de emergencias y en el hospital u otros entornos de atención médica de emergencia. El registro electrónico se centra en la documentación de la información necesaria para respaldar la atención del paciente, pero no define la atención adecuada.
ANSI/ASTM E1744:2005 Historia
2005ANSI/ASTM E1744:2005 Práctica para la visualización de la atención médica de emergencia en la historia clínica electrónica