CFR 45-158.140-2014 Bienestar público. Parte 158: Uso de los ingresos por primas por parte del emisor: requisitos de presentación de informes y reembolsos. Sección 158.140: Reembolso por servicios clínicos brindados a los afiliados.
(a) Requisitos generales. El informe requerido en §158.110 debe incluir reclamos directos pagados o recibidos por proveedores, incluidos contratos bajo capitación con médicos, cuyos servicios están cubiertos por la póliza para servicios clínicos o suministros cubiertos por la póliza. Además, el informe debe incluir reservas de reclamos asociados con reclamos incurridos durante el año de informe de MLR, el cambio en las reservas de contrato, reservas para beneficios contingentes y la parte de reclamo médico de las demandas, y cualquier reembolso de calificación de experiencia incurrido. El reembolso por servicios clínicos, como se define en esta sección, se conoce como "reclamaciones incurridas". Todos los componentes y ajustes de los reclamos incurridos, con excepción de las reservas del contrato, deben calcularse en base a los reclamos incurridos únicamente durante el año de informe de MLR y pagarse hasta el 31 de marzo del año siguiente. Las reservas del contrato deben calcularse al 31 de diciembre del año aplicable.
CFR 45-158.140-2014 Historia
2014CFR 45-158.140-2014 Bienestar público. Parte 158: Uso de los ingresos por primas por parte del emisor: requisitos de presentación de informes y reembolsos. Sección 158.140: Reembolso por servicios clínicos brindados a los afiliados.