1.1 Esta guía cubre la identificación de la información necesaria para documentar la atención médica de emergencia en un registro de paciente computarizado que forma parte de un sistema de registro de paciente sin papel. La intención de un sistema de registros de pacientes sin papel será mejorar la eficiencia y la rentabilidad.
1.2 Esta guía es una vista de los elementos de datos para documentar los tipos de información médica de emergencia que sería valiosa si estuviera disponible en el registro computarizado del paciente.
1.2.1 El registro resumido del paciente y los conjuntos de datos derivados se describirán por separado de esta guía.
1.2.2 Como vista del registro computarizado del paciente, la información presentada se ajustará a la estructura definida en otras normas ASTM para el registro computarizado del paciente.
1.3 Esta guía tiene como objetivo ampliar las Guías E1239, E1384 y F1629 y los formalismos descritos en la Práctica E1715.
1.3.1 Esta guía detalla el uso de elementos de datos ya establecidos en estos estándares para su uso durante la documentación de atención de emergencia en el campo o en una instalación de tratamiento y los ubica en el contexto de los modelos de objetos para la atención médica que serán el vehículo para Estándares de comunicación para datos de atención médica.
1.3.
1.1 Los códigos para los elementos de datos a los que se hace referencia en esta guía se desarrollarán teniendo en cuenta las directrices nacionales o profesionales siempre que estén disponibles. Las definiciones de EMS se basan en las generadas en la conferencia de consenso nacional patrocinada por NHTSA y en ASTM F30.03.03 sobre Sistemas de información de gestión de EMS. Las definiciones del Departamento de Emergencias (DE) considerarán las recomendadas por el taller de los CDC sobre definiciones de ED programado para enero de 1996. Las definiciones de alta hospitalaria se desarrollarán teniendo en cuenta los requisitos existentes para el pago de Medicare y Medicaid.
1.3.
1.2 El proceso ASTM permite que las definiciones se actualicen a medida que cambia el consenso nacional. Cuando no existan definiciones nacionales o profesionales, o cuando haya un conflicto en las definiciones, el comité recomendará un proceso para resolver el conflicto o presentará las diversas definiciones dentro del documento junto con una explicación para el propósito de cada definición.
1.3.2 Esta guía refuerza los conceptos establecidos en las Guías E1239 y E1384 de que la documentación de la atención en todos los entornos debe ser fluida y realizarse bajo un conjunto común de preceptos utilizando una estructura de registro lógica común y terminología común.
1.4 El historial informático del paciente se centra en el paciente.
1.4.1 En particular, el registro informatizado del paciente pretende garantizar que el documento de datos incluya: 1.
4.1.1 La ocurrencia de la emergencia, 1.
4.1.2 Los síntomas que requieren tratamiento médico de emergencia, 1.
4.1.3 La evaluación/diagnóstico médico/mental establecidos , 1.
4.1.4 El tratamiento brindado, y 1.
4.1.5 El resultado y disposición del paciente después del tratamiento de emergencia.
1.4.2 El registro computarizado del paciente consta de subconjuntos de datos computarizados por múltiples proveedores de atención en el momento del inicio/escena y en el camino, en el departamento de emergencias y en el hospital u otros entornos de atención médica de emergencia.
1.4.3 El registro computarizado del paciente se centra en la documentación de la información necesaria para respaldar la atención del paciente, pero no define la atención adecuada.
ASTM E1744-98 Historia
1970ASTM E1744-10 Práctica estándar para la visualización de la atención médica de emergencia en la historia clínica electrónica
2004ASTM E1744-04(2010) Práctica estándar para ver la atención médica de emergencia en la historia clínica electrónica
2004ASTM E1744-04 Práctica estándar para ver la atención médica de emergencia en la historia clínica electrónica
1998ASTM E1744-98 Guía estándar para ver la atención médica de emergencia en el registro del paciente por computadora